Bei dem Unglück der Maschine des Billigfliegers Lion Air waren Ende Oktober letzten Jahres alle 189 Menschen an Bord ums Leben gekommen. Nach einem weiteren Absturz nach ähnlichem Muster im März von Ethiopian Airlines mit 157 Todesopfern in Äthiopien ist das Modell weltweit mit Flugverbot belegt. Lion Air wollte sich zu dem Bericht zunächst nicht äußern. Boeing erklärte, das für die Abstürze verantwortliche System sei grundlegend überarbeitet worden, ebenso wie das Handbuch und das Training der Piloten.

Der Bericht bestätigt einmal mehr, dass in erster Linie eine Fehlfunktion des Kontrollsystems MCAS das Unglück verursachte. Dieses System führt zum automatischen Absenken der Flugzeugnase bei drohendem Strömungsabriss. "Die Bauweise und die Zertifizierung des MCAS haben die Wahrscheinlichkeit eines Kontrollverlustes des Flugzeugs nicht ausreichend berücksichtigt", heißt es in dem Bericht. Boeing hat bereits das System überarbeitet, dies muss aber noch von der US-Luftfahrtbehörde abgesegnet werden.

FEHLER IM COCKPIT

Zum Unglück beigetragen hätten zudem Defizite der Crew, etwa in der Kommunikation, bei Notfall-Abläufen und bei der manuellen Steuerung des Flugzeuges. So habe der Co-Pilot nicht schnell genug eine Checkliste im Handbuch gefunden oder im Kopf gehabt, was er in der Notfallsituation tun muss. Er habe schon bei Trainings schlecht abgeschnitten, hieß es weiter in dem Bericht. Die Sicherheitsregeln von Boeing wären davon ausgegangen, dass die Piloten innerhalb von drei Sekunden auf eine Systemstörung reagieren müssten. Die Besatzungen des Unglücksfluges wie bei einem anderen Flug tags zuvor, bei dem die MCAS-Probleme schon aufgetreten waren, brauchten acht Sekunden.

Die Auswertung des Stimmenrekorders ergab, dass der Co-Pilot kurzfristig eingesprungen und erst um vier Uhr morgens zum Dienst gerufen wurde. Der Kapitän sagte, er habe die Grippe. Er habe den Co-Piloten nicht richtig angeleitet. Zu hören waren auch Warnsignale, welche die Crew abgelenkt haben müssen.

Außerdem sei ein wichtiger Sensor, der Daten für das Kontrollsystem liefert, von einer Werkstatt in Florida falsch kalibriert worden und von Lion Air nicht mehr getestet worden. Nach Fehlern bei vorangegangenen Flügen hätte Lion Air die Maschine auf dem Boden lassen müssen.

Boeing erklärte dazu, das Zusammenspiel der Sensoren mit dem MCAS-System sei in Zusammenarbeit mit der US-Flugaufsicht FAA und anderen Behörden geändert worden. Das System werde jetzt erst bei übereinstimmenden Signalen von zwei Sensoren aktiviert. Es werde dann nur einmal die Lage des Flugzeugs automatisch ändern. Wie schon länger bekannt ist, hatten bei dem Absturz in Äthiopien die Piloten immer wieder vergeblich manuell gegen die Automatik angekämpft. Es werde sichergestellt, dass MCAS nur so stark wirke, dass ein manuelles Gegensteuern möglich bleibt, erklärte Boeing weiter. Mit den Software-Änderungen könne es nie wieder zu einem Unfall wie dem der Lion-Air-Maschine kommen.